Queratitis micótica, a propósito de un caso
Mycoctic queratitis, on a case project
MSc, Luis Camacho Jiménez
1
luiscamachoare15@yahoo.es
MSc, María Chico Suárez
2
mariachico@gmail.com
PHD, Ignacio Ceballos
3
ignacioceballos@gmail.com
MSc, María Vallejo García
4
mariavallejo@gmail.com
Recibido: 1/04/2018, Aceptado: 1/06/2018
RESUMEN
La córnea es un tejido transparente, avascular que está ubicado en la región anterior
del globo ocular cuya función principal es la de formar parte del sistema dióptrico del
ojo. Las patologías de la córnea son muy frecuentes principalmente por su ubicación.
La úlcera corneal es una de las que más se presentan, la ulcera se produce por
perdida de las capas superficiales de la córnea que le sirven de protección contra
agentes externos. Al perder esa protección por diferentes causas, la córnea se expone
a invasión de gérmenes, que producirán infecciones, que pueden ser de etiología
viral, bacteriana, parasitaria o micótica, provocando lesiones oculares irreversibles.
Objetivo: Demostrar la existencia de un caso confirmado de queratitis y úlcera
corneal micótica. Caso Clínico: Se describe el caso de un paciente varón, militar
ecuatoriano, con antecedentes de trauma directo en ojo izquierdo, que acude a
médico cinco días luego al evento, quien posterior a valoración y estudio
anatomopatológico determina afección de origen micótico (Fusarium Sp.). Recibe
tratamiento, revirtiendo su infección, pero debido a las secuelas no logra recuperar
la visión, necesitando un trasplante corneal a posterior. Conclusión: La evolución
clínica luego de una lesión corneal condiciona irreversiblemente la visión, con alto
riesgo de ceguera y pérdida del globo ocular sin intervención médica precoz.
1
Teniente de Navío-Médico. Armada del Ecuador. Médico del Centro de Salud “A” BIMEDU.
Guayaquil- Ecuador
2
Médico Residente. Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Guayaquil-Ecuador.
3
Cirujano Oftalmólogo. Médico Especialista Tratante, Clínica CIVE, Samborondón-Ecuador.
4
Médico General. Guayaquil-Ecuador
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http://cienciaytecnologia.uteg.edu.ec
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Palabras clave: Queratitis, úlcera de córnea, Fusarium Sp., estudio
anatomopatológico
ABSTRACT
The cornea is an avascular transparent tissue, that is located in the anterior region
of the eyeball whose main function is to be part of the dioptric system of the eye. The
pathologies of the cornea are very frequent, mainly due to their location. The corneal
ulcer is one of the most common, the ulcer is produced by loss of the superficial layers
of the cornea that serve as protection against external agents. By losing that
protection for different reasons, the cornea is exposed to invasion of germs, which
will produce infections, which can be of viral, bacterial, parasitic or fungal etiology,
causing irreversible eye injuries. Objective: To demonstrate the existence of a
confirmed case of keratitis and fungal corneal ulcer. Clinical Case: The case of a male
patient is described, Ecuadorian military, with a history of direct trauma in the left
eye, who goes to the doctor five days after the event, who after assessment and
anatomopathological study determines affection of fungal origin. (Fusarium Sp.) He
receives treatment, reversing his infection, but due to the sequelae he cannot recover
his vision, needing a posterior corneal transplant. Conclusion: Clinical evolution after
corneal injury irreversibly conditions vision, with a high risk of blindness and loss of
the eyeball without early medical intervention.
Keywords: Keratitis, corneal ulcer, Fusarium Sp., Anatomopathological study
Introducción
La córnea es la estructura ocular de mayor poder refractivo, y de gran importancia del
ojo humano, es una estructura avascular rodeada de fluidos, lágrimas anteriormente
y humor acuoso posteriormente (1). Representa una sexta parte de la circunferencia
del ojo, es transparente en condiciones normales, tiene forma oval y su diámetro es
mayor en el meridiano horizontal (1). En su periferia gradualmente se transforma en
esclera y la zona de transición entre ambas estructuras se denomina limbo.
Histológicamente, en la córnea se distinguen cinco capas que, desde su superficie
anterior a la posterior son: (Figura 1)
1. El epitelio.
2. La membrana de Bowman.
3. El estroma.
4. La membrana de Descemet.
5. El endotelio. (1)
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Figura 1. Capas de la Córnea
Tomado de: http://www.manualmoderno.com Año: 2018
La córnea tiene dos funciones fundamentales:
A) Permitir la transmisión de la luz y, mediante la refracción, ayudar a su focalización
en el fondo de ojo. B) Proteger las estructuras intraoculares (1).
Cuando la solución de continuidad, y la integridad de la córnea se afecta, esta se
inflama produciendo la denominada queratitis, la cual en su evolución puede verse
comúnmente complicada por la invasión de bacterias, virus, hongos o parásitos; los
cuales cambian de modo variable la anatomía y la función óptica, provocando efectos
muchas veces irreversibles en el globo ocular afecto.
Según Barrera y Cols (2), la cicatrización de la úlcera corneal es una de las causas
más importantes de ceguera y deterioro de la visión. Sumado a esto, el diagnostico
etiológico y el consiguiente tratamiento es de difícil acceso a pacientes de zonas
rurales, existiendo un registro estadístico no real de casos por abandono de
tratamiento y control. Las enfermedades que afectan la córnea son causa importante
de ceguera a nivel mundial, siendo superada sólo por las cataratas (3).
La epidemiología de la ceguera corneal es compleja y abarca una amplia variedad de
enfermedades, las cuales pueden ser de etiología infecciosa o infamatoria,
ocasionando cicatrices, adelgazamiento estromal y perforaciones corneales, que
conducen irremediablemente a la ceguera monocular, dependiendo de la localización
de la lesión, pues mientras más central y cercana al iris es la lesión, peor el pronóstico
visual (3).
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La prevalencia de esta patología varía de un país a otro, ya sea por razones étnicas,
geográficas o socioeconómicas. La úlcera corneal en los países desarrollados ha sido
denominada como “la epidemia silente” (3). Un trabajo del Profesor Gonzáles en el
distrito de Madurai en la India reportó que la incidencia anual era de 113 casos por
100,000 habitantes. Este reporte es 10 veces mayor que la incidencia en los USA. Al
comparar los resultados de la India al resto de Asia y África, el número de úlceras
que aparecen anualmente en el mundo se aproxima rápidamente a 1.5-2 millones de
casos (3).
Desarrollo
A nivel Latinoamericano, existe un estudio de Nicaragua, en el cual, en el año 2002
las úlceras corneales representaron la segunda causa de ingresos hospitalarios, el
61% presentaron úlceras corneales con complicaciones tales como; hipopión,
descemetocele y perforación. Estas afectaciones conllevaron a la pérdida de visión
incluso a pérdidas de la integridad del globo ocular. El 68% de los pacientes ameritó
tratamiento quirúrgico ante la presencia de complicaciones, el empeoramiento del
cuadro clínico y mala respuesta al tratamiento médico, un 31.5% de los pacientes
perdieron el ojo afectado por úlcera corneal, y un 38 % resultó con mala visión (4).
En nuestro país no existen datos estadísticos puntuales sobre esta patología, con
mucho abandono de tratamiento y subregistros en la consulta privada.
La úlcera corneal evoluciona en tres estadios: (5)
Estadio de infiltración: Se produce infiltrado de leucocitos y polimorfonucleares,
seguido de una descamación del epitelio que ocasionando la pérdida de sustancia con
formación de una úlcera en “escudilla” con bordes infiltrados y coloración grisácea,
extendiéndose en superficie y/o profundidad. (5) Estadio de regresión: Hay una
remisión subjetiva de la sintomatología, iniciándose la invasión vascular desde el
limbo y una proliferación del epitelio desde los bordes de la úlcera. Estadio de
cicatrización: Se completa el proceso de la reparación tisular, se nivelan los bordes
de la úlcera y queda como secuela la opacidad corneal de mayor o menor intensidad:
nubécula, mácula, leucoma (5).
Las bacterias, suelen ser las que con mayor frecuencia afectan la córnea luego de un
trauma, seguido de hongos, virus como el Virus del Herpes Simple, y con menos
frecuencia, los parásitos. Un estudio realizado en la República del Paraguay demostró
en un estudio, la mayor frecuencia de Cocos Grampositivos como agentes bacterianos
causantes de úlcera corneal (6).
En cuanto a los hongos, estos son agentes oportunistas que con poca frecuencia
infectan la córnea sana, pero una vez que logran invadir el estroma corneal, se
reproducen efectivamente, provocan necrosis y reacción inflamatoria en la Membrana
Descemet, para llegar a la cámara anterior o al segmento posterior, ocasionando
endoftalmitis (7). Varios tipos de hongos, filamentosos y levaduras, se han
relacionado como agentes etiológicos de Queratomicosis, de los cuales, las especies
integrantes de los géneros Cándida, Aspergillus, y Fusarium son los más comunes
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(7). Las queratitis debidas a hongos filamentosos ocurren con más frecuencia en
hombres jóvenes sanos, especialmente agricultores y trabajadores del campo o
jardinería, que sufren algún traumatismo o erosión del epitelio ocular por fragmentos
de madera, restos vegetales, polvo o materiales provenientes del suelo, o los
animales (7).
El diagnóstico de esta condición clínica se realiza en base al cuadro clínico, a los
antecedentes de trauma y los síntomas que presenta el paciente, que por lo general
son antecedentes de trauma ocular, dolor ocular, fotofobia, inyección conjuntival,
alteración de la visión, lagrimeo y alteración de anatomía visible. Las úlceras de
origen bacteriano presentan exudado mucopurulento grueso y aspecto en vidrio
esmerilado. Las lesiones micóticas tienen inicio insidioso, bordes irregulares, necrosis
del estroma, hipopión espeso, se caracterizan en su evolución por la poca absorción
de los medicamentos (colirios) administrados. Los trofozoítos de Acanthamoeba
pueden invadir la córnea, mientras que el Virus del Herpes Simple es la etiología viral
más importante, no muy común en número de casos.
En la consulta especializada, es importantísima la realización de una microscopía del
segmento anterior del ojo para ver lesiones en profundidad y extensión, así mismo
con la lámpara de hendidura previa tinción con fluoresceína, la cual pone de
manifiesto la perdida de continuidad del epitelio corneal. Los estudios
complementarios más importantes de diagnóstico son el raspado corneal, cultivo de
úlceras en Agar Sangre, Agar Chocolate, Saboraund, Gram, Giemsa, PAS, etc. (8).
Aún, a pesar de los esfuerzos por recuperar la visión y restablecer la función corneal,
es inevitable que, en casos que no recibieron tratamiento médico inicial y la
identificación tardía, el germen cause el daño permanente, lo cual condiciona el
tratamiento final o último recurso actualmente utilizado, es decir, la realización de
un Trasplante Corneal o Queratoplastia, como solución a mediano o largo plazo para
pacientes que lograron controlar la infección de cualquier índole, y que una vez
superada dicha infección, ser candidatos a queratoplastia. La córnea es la única parte
del ojo que puede ser trasplantada (9). Así que la principal causa para la realización
de trasplante corneal es posterior a una infección, teniendo esta cirugía un porcentaje
bajo de rechazo al ser un órgano predominantemente avascular, debiendo el paciente
esperar mínimo seis meses para ser considerado completamente recuperado de su
post operatorio, sin embargo el riesgo de rechazo del órgano trasplantado puede
permanecer latente hasta diez años después de la cirugía, o pueden aparecer
complicaciones postoperatorias como dehiscencia de suturas, endoftalmitis, sinequia
del iris, infección en el trasplante, glaucoma, degeneración defectuosa del epitelio,
astigmatismo, etc. (9).
Garralda y Cols, distinguen cuatro grupos de indicaciones para el Trasplante Corneal,
tales como las tectónicas, clínicas, ópticas y cosméticas, así mismo dan realce al
pronóstico de la cirugía incluso antes de realizarla en relación al grado de morbilidad
o lesiones sobre agregadas en el ojo previo a la queratoplastia (10).
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