Queratitis mictica, a propsito de un caso

Myoctic queratitis, on a case project

 

MSc, Luis Camacho Jimnez[1]

luiscamachoare15@yahoo.es

MSc, Mara Chico Surez[2]

mariachico@gmail.com

PHD, Ignacio Ceballos[3]

ignacioceballos@gmail.com

MSc, Mara Vallejo Garca[4]

mariavallejo@gmail.com

Fecha de recibo: agosto 2018, Fecha de aceptacin: junio 2018

RESUMEN

La crnea es un tejido transparente, avascular que est ubicado en la regin anterior del globo ocular cuya funcin principal es la de formar parte del sistema diptrico del ojo. Las patologas de la crnea son muy frecuentes principalmente por su ubicacin. La lcera corneal es una de las que ms se presentan, la ulcera se produce por perdida de las capas superficiales de la crnea que le sirven de proteccin contra agentes externos. Al perder esa proteccin por diferentes causas, la crnea se expone a invasin de grmenes, que producirn infecciones, que pueden ser de etiologa viral, bacteriana, parasitaria o mictica, provocando lesiones oculares irreversibles. Objetivo: Demostrar la existencia de un caso confirmado de queratitis y lcera corneal mictica. Caso Clnico: Se describe el caso de un paciente varn, militar ecuatoriano, con antecedentes de trauma directo en ojo izquierdo, que acude a mdico cinco das luego al evento, quien posterior a valoracin y estudio anatomopatolgico determina afeccin de origen mictico (Fusarium Sp.).

 

Recibe tratamiento, revirtiendo su infeccin, pero debido a las secuelas no logra recuperar la visin, necesitando un trasplante corneal a posterior. Conclusin: La evolucin clnica luego de una lesin corneal condiciona irreversiblemente la visin, con alto riesgo de ceguera y prdida del globo ocular sin intervencin mdica precoz.

 

Palabras Clave: Queratitis, lcera de crnea, Fusarium Sp., estudio anatomopatolgico.

 

ABSTRACT

Introduction: The cornea is an avascular transparent tissue, that is located in the anterior region of the eyeball whose main function is to be part of the dioptric system of the eye. The pathologies of the cornea are very frequent, mainly due to their location. The corneal ulcer is one of the most common, the ulcer is produced by loss of the superficial layers of the cornea that serve as protection against external agents. By losing that protection for different reasons, the cornea is exposed to invasion of germs, which will produce infections, which can be of viral, bacterial, parasitic or fungal etiology, causing irreversible eye injuries. Objective: To demonstrate the existence of a confirmed case of keratitis and fungal corneal ulcer. Clinical Case: The case of a male patient is described, Ecuadorian military, with a history of direct trauma in the left eye, who goes to the doctor five days after the event, who after assessment and anatomopathological study determines affection of fungal origin. (Fusarium Sp.) He receives treatment, reversing his infection, but due to the sequelae he cannot recover his vision, needing a posterior corneal transplant. Conclusion: Clinical evolution after corneal injury irreversibly conditions vision, with a high risk of blindness and loss of the eyeball without early medical intervention.

Key words: Keratitis, corneal ulcer, Fusarium Sp., Anatomopathological study.

 

Introduccin

 

La crnea es la estructura ocular de mayor poder refractivo, y de gran importancia del ojo humano, es una estructura avascular rodeada de fluidos, lgrimas anteriormente y humor acuoso posteriormente. (1) Representa una sexta parte de la circunferencia del ojo, es transparente en condiciones normales, tiene forma oval y su dimetro es mayor en el meridiano horizontal. (1) En su periferia gradualmente se transforma en esclera y la zona de transicin entre ambas estructuras se denomina limbo. Histolgicamente, en la crnea se distinguen cinco capas que, desde su superficie anterior a la posterior son: (Figura 1) 1. El epitelio.

2. La membrana de Bowman.

3. El estroma.

4. La membrana de Descemet.

5. El endotelio. (1)

 

Figura 1: Capas de la Crnea.

Tomado de: http://www.manualmoderno.com Ao: 2018.

 

La crnea tiene dos funciones fundamentales:

A) Permitir la transmisin de la luz y, mediante la refraccin, ayudar a su focalizacin en el fondo de ojo. B) Proteger las estructuras intraoculares. (1)

Cuando la solucin de continuidad, y la integridad de la crnea se afecta, esta se inflama produciendo la denominada queratitis, la cual en su evolucin puede verse comnmente complicada por la invasin de bacterias, virus, hongos o parsitos; los cuales cambian de modo variable la anatoma y la funcin ptica, provocando efectos muchas veces irreversibles en el globo ocular afecto.

Segn Barrera y Cols. (2), la cicatrizacin de la lcera corneal es una de las causas ms importantes de ceguera y deterioro de la visin. Sumado a esto, el diagnostico etiolgico y el consiguiente tratamiento es de difcil acceso a pacientes de zonas rurales, existiendo un registro estadstico no real de casos por abandono de tratamiento y control. Las enfermedades que afectan la crnea son causa importante de ceguera a nivel mundial, siendo superada slo por las cataratas. (3) La epidemiologa de la ceguera corneal es compleja y abarca una amplia variedad de enfermedades, las cuales pueden ser de etiologa infecciosa o infamatoria, ocasionando cicatrices, adelgazamiento estromal y perforaciones corneales, que conducen irremediablemente a la ceguera monocular, dependiendo de la localizacin de la lesin, pues mientras ms central y cercana al iris es la lesin, peor el pronstico visual. (3)

La prevalencia de esta patologa vara de un pas a otro, ya sea por razones tnicas, geogrficas o socioeconmicas. La lcera corneal en los pases desarrollados ha sido denominada como la epidemia silente. (3) Un trabajo del Profesor Gonzles en el distrito de Madurai en la India report que la incidencia anual era de 113 casos por 100,000 habitantes. Este reporte es 10 veces mayor que la incidencia en los USA. Al comparar los resultados de la India al resto de Asia y frica, el nmero de lceras que aparecen anualmente en el mundo se aproxima rpidamente a 1.5-2 millones de casos. (3)

 

Desarrollo

A nivel Latinoamericano, existe un estudio de Nicaragua, en el cual, en el ao 2002 las lceras corneales representaron la segunda causa de ingresos hospitalarios, el 61% presentaron lceras corneales con complicaciones tales como; hipopin, descemetocele y perforacin. Estas afectaciones conllevaron a la prdida de visin incluso a prdidas de la integridad del globo ocular. El 68% de los pacientes amerit tratamiento quirrgico ante la presencia de complicaciones, el empeoramiento del cuadro clnico y mala respuesta al tratamiento mdico, un 31.5% de los pacientes perdieron el ojo afectado por lcera corneal, y un 38 % result con mala visin. (4) En nuestro pas no existen datos estadsticos puntuales sobre esta patologa, con mucho abandono de tratamiento y subregistros en la consulta privada.

La lcera corneal evoluciona en tres estadios: (5)

Estadio de infiltracin: Se produce infiltrado de leucocitos y polimorfonucleares, seguido de una descamacin del epitelio que ocasionando la prdida de sustancia con formacin de una lcera en escudilla con bordes infiltrados y coloracin griscea, extendindose en superficie y/o profundidad. (5) Estadio de regresin: Hay una remisin subjetiva de la sintomatologa, inicindose la invasin vascular desde el limbo y una proliferacin del epitelio desde los bordes de la lcera. Estadio de cicatrizacin: Se completa el proceso de la reparacin tisular, se nivelan los bordes de la lcera y queda como secuela la opacidad corneal de mayor o menor intensidad: nubcula, mcula, leucoma. (5)

Las bacterias, suelen ser las que con mayor frecuencia afectan la crnea luego de un trauma, seguido de hongos, virus como el Virus del Herpes Simple, y con menos frecuencia, los parsitos. Un estudio realizado en la Repblica del Paraguay demostr en un estudio, la mayor frecuencia de Cocos Grampositivos como agentes bacterianos causantes de lcera corneal. (6)

En cuanto a los hongos, estos son agentes oportunistas que con poca frecuencia infectan la crnea sana, pero una vez que logran invadir el estroma corneal, se reproducen efectivamente, provocan necrosis y reaccin inflamatoria en la Membrana Descemet, para llegar a la cmara anterior o al segmento posterior, ocasionando endoftalmitis. (7) Varios tipos de hongos, filamentosos y levaduras, se han relacionado como agentes etiolgicos de Queratomicosis, de los cuales, las especies integrantes de los gneros Cndida, Aspergillus, y Fusarium son los ms comunes. (7) Las queratitis debidas a hongos filamentosos ocurren con ms frecuencia en hombres jvenes sanos, especialmente agricultores y trabajadores del campo o jardinera, que sufren algn traumatismo o erosin del epitelio ocular por fragmentos de madera, restos vegetales, polvo o materiales provenientes del suelo, o los animales. (7)

El diagnstico de esta condicin clnica se realiza en base al cuadro clnico, a los antecedentes de trauma y los sntomas que presenta el paciente, que por lo general son antecedentes de trauma ocular, dolor ocular, fotofobia, inyeccin conjuntival, alteracin de la visin, lagrimeo y alteracin de anatoma visible. Las lceras de origen bacteriano presentan exudado mucopurulento grueso y aspecto en vidrio esmerilado. Las lesiones micticas tienen inicio insidioso, bordes irregulares, necrosis del estroma, hipopin espeso, se caracterizan en su evolucin por la poca absorcin de los medicamentos (colirios) administrados. Los trofozotos de Acanthamoeba pueden invadir la crnea, mientras que el Virus del Herpes Simple es la etiologa viral ms importante, no muy comn en nmero de casos.

En la consulta especializada, es importantsima la realizacin de una microscopa del segmento anterior del ojo para ver lesiones en profundidad y extensin, as mismo con la lmpara de hendidura previa tincin con fluorescena, la cual pone de manifiesto la perdida de continuidad del epitelio corneal. Los estudios complementarios ms importantes de diagnstico son el raspado corneal, cultivo de lceras en Agar Sangre, Agar Chocolate, Saboraund, Gram, Giemsa, PAS, etc. (8)

An, a pesar de los esfuerzos por recuperar la visin y restablecer la funcin corneal, es inevitable que, en casos que no recibieron tratamiento mdico inicial y la identificacin tarda, el germen cause el dao permanente, lo cual condiciona el tratamiento final o ltimo recurso actualmente utilizado, es decir, la realizacin de un Trasplante Corneal o Queratoplastia, como solucin a mediano o largo plazo para pacientes que lograron controlar la infeccin de cualquier ndole, y que una vez superada dicha infeccin, ser candidatos a queratoplastia. La crnea es la nica parte del ojo que puede ser trasplantada.(9) As que la principal causa para la realizacin de trasplante corneal es posterior a una infeccin, teniendo esta ciruga un porcentaje bajo de rechazo al ser un rgano predominantemente avascular, debiendo el paciente esperar mnimo seis meses para ser considerado completamente recuperado de su post operatorio, sin embargo el riesgo de rechazo del rgano trasplantado puede permanecer latente hasta diez aos despus de la ciruga, o pueden aparecer complicaciones postoperatorias como dehiscencia de suturas, endoftalmitis, sinequia del iris, infeccin en el trasplante, glaucoma, degeneracin defectuosa del epitelio, astigmatismo, etc. (9)

Garralda y Cols, distinguen cuatro grupos de indicaciones para el Trasplante Corneal, tales como las tectnicas, clnicas, pticas y cosmticas, as mismo dan realce al pronstico de la ciruga incluso antes de realizarla en relacin al grado de morbilidad o lesiones sobre agregadas en el ojo previo a la queratoplastia. (10)

DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO

Fecha: 06 de diciembre del 2017, paciente de 23 aos, sexo masculino, profesin militar. Antecedentes Patolgicos Personales: No. Lugar de Residencia: Naranjito-Ecuador. Lugar de trabajo: Esmeraldas-Ecuador.

Motivo de consulta: Dolor, inyeccin conjuntival, fotofobia, lagrimeo, visin borrosa.

Cuadro Clnico: De 5 das (01 diciembre 2017), posterior a golpe con rama de rbol durante ejercicio militar en ojo izquierdo, acude a la emergencia del Hospital de Naranjito 48 horas luego de evento, realizndosele lavado ocular con Solucin Salina 0.9%., y colirio de Gentamicina + Corticoide.

Examen fsico: Lesin blanquecina en ojo izquierdo, aproximadamente 6 mm, central lateral inferior. Referencia inmediata a oftalmlogo particular en la ciudad de Esmeraldas. (Figura 2)

 

 

Figura 2: Consulta inicial, paciente llega con parche ocular. Fuente: Los autores. Ao: 2017.

Primer Control Oftalmolgico: lcera corneal 6 mm, central-lateral inferior. Agudeza Visual Ojo Izquierdo: 20/50. Examen Oftalmolgico: Tincin positiva con fluorescena. (Figura 3)

Tratamiento: Parche Ocular, Inyeccin Periocular de Ceftriaxona, Atropina Gotas, Ginedazol Tpico, Azitromicina V.O

 

Figura 3: Tincin con fluorescena positiva. Fuente: Los autores. Ao: 2017.

 

08 de diciembre del 2017: Segundo Control: lcera corneal 8 mm, central- lateral inferior. Examen Oftalmolgico: tincin positiva con fluorescena.

Tratamiento: Parche Ocular, Inyeccin Intraestromal de Ceftriaxona (Figura 4), Atropina gotas, Ginedazol Tpico, Azitromicina V.O.

 

Figura 4: Inyeccin Intraestromal de Ceftriaxona. Fuente: Los autores. Ao: 2017.

 

 

 

 

 

 

10 de diciembre del 2017: Tercer Control: lcera corneal 6 mm, central-lateral inferior. Tratamiento: Parche Ocular, Inyeccin Intraestromal de Ceftriaxona, Atropina Gotas, Ginedazol Tpico, Azitromicina Va oral. (Figura 5)

 

Figura 5: Apreciacin de la lesin con lmpara de hendidura, lesin evoluciona en amplitud, no en profundidad. Fuente: Los autores. Ao: 2017.

 

12 de diciembre del 2017: Cuarto Control Oftalmolgico: lcera corneal 6 mm, central-lateral inferior, bordes irregulares engrosamiento estromal + congestin, Agudeza Visual Ojo Izquierdo: 20/70. El Oftalmlogo decide referencia a centro hospitalario oftalmolgico de mayor complejidad en la ciudad de Guayaquil. Sospecha de lcera Corneal Mictica al no existir mejora con antibiticos administrados. (Figura 6)

Figura 6: Lesin caracterstica de lcera Corneal por Hongos. Fuente: Los autores. Ao: 2017.

 

 

 

 

14 de diciembre del 2017, Primer Control Oftalmolgico CIVE (CLNICA INTERNACIONAL DE LA VISIN DEL ECUADOR, Samborondn-Ecuador):

lcera corneal 6 mm, central-lateral inferior, bordes irregulares, hipopin en cmara anterior de 2 mm + congestin. Agudeza Visual Ojo Izquierdo: 20/70.

 

Tratamiento: Suspensin de Parche Ocular, Atropina gotas, Oftabitico gotas, Moxifloxacino Gotas, Voriconazol Gotas. Reposo absoluto por 15 das.

 

Figura 7: lcera corneal ojo izquierdo, ms hipopin e irritacin conjuntival. Fuente: Los autores. Ao: 2017.

 

18-22 diciembre del 2017: Previo a ser sometido a ciruga de recubrimiento conjuntival, en el paciente se sospecha infeccin por Acanthamoeba, por las caractersticas de la lesin y el intenso dolor que produca la infeccin. No era aconsejable realizar examen de laboratorio de la superficie por el tratamiento mdico, que ya estaba recibiendo de varios das atrs. Debido al aumento de tamao de la lcera y signos de evolucin desfavorable se indica recubrimiento conjuntival

Se realiza el recubrimiento conjuntival por riesgo de perforacin y por adelgazamiento corneal, y en el mismo procedimiento quirrgico se realiza extraccin de parte del tejido corneal estromal y se enva a anatoma patolgica para su anlisis. Se coloca antibiticos como Vancomicina y Anfotericina B subconjuntival. Luego de varios das se observa una buena evolucin post- operatoria del recubrimiento conjuntival

Sin embargo, pasados varios das se observa necrosis del tejido conjuntival central que recubre la infeccin corneal, quedando expuesta la ulcera nuevamente.

Se utilizan colirios fortificados de Vancomicina y Anfotericina B, adems de los ya descritos. Persiste el hipopin.

20 diciembre del 2017: Igual evolucin clnica.

23 diciembre del 2017. Se confirma etiologa causante: Invasin mictica por Fusarium sp. (Figura 8)

 

 

Figura 8: Informe Anatomopatolgico de muestras enviadas desde el CIVE, realizado por el Dr. Leone Gaetano (Servicio de Patologa de la torre mdica Dr. Eduardo Alcvar Elizalde). Guayaquil-Ecuador, diagnstico Queratitis Mictica. Fuente: Los autores. Ao: 2017.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

27 de diciembre del 2017 29 de diciembre del 2017. Continan los controles cada 48 horas, recubrimiento conjuntival en buen estado. (Figura 9) Tratamiento: Anfotericina B c/2 h, Vancomicina, c/2 h, Oftabitico c/3 h, Atropina c/3 h, Fluconazol P.O c/da, Ciriax P.O c/12 h. Reposo absoluto por 15 das.

 

 

Figura 9: Control mdico del recubrimiento conjuntival, obsrvese que la fluorescena no penetra en el recubrimiento conjuntival. Fuente: Los autores. Ao: 2017.

 

12 de enero del 2018: Control cada 48 horas, recubrimiento conjuntival en buen estado, se retira. lcera en discreta regresin, cicatriz impedir correcta visin. Luego de varios das de tratamiento en constante controles, y mejora en las caractersticas de la infeccin, se evidencia hipotona ocular por microperforacin paracentral por adelgazamiento corneal, que se resuelve espontneamente en 48 horas, por lo que se aceleran los tiempos para realizar un trasplante de crnea. Tratamiento: Anfotericina b c/2 h, vancomicina, c/2 h, Oftabitico c/3 h, atropina c/3 h, Fluconazol V.O c/da, Ciriax V.O c/12 h. Paciente en espera de trasplante de crnea luego de resolucin clnica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

29 de enero del 2018. Paciente resuelve su infeccin mictica, presenta lesin corneal residual o cicatrizal, no pierde su globo ocular, sin embargo, requiere trasplante de crnea, estando pendiente queratoplastia. (Figuras10, 11,12)

 

Figura 10: Secuelas post lesin y tratamiento, paciente no pierde el ojo, pero es necesaria queratoplastia para recuperar visin. Fuente: Los autores. Ao: 2018.

Figuras 11 y 12: Lesin cicatrizal post Queratitis Mictica ojo izquierdo. Fuente: Los autores. Ao: 2018.

 

 

 

 

 

 

 

 

15 de febrero del 2018: Se le realiz en la Clnica de Ojos CIVE una queratoplastia en ojo izquierdo (Figura 13), el paciente evoluciona hasta el momento de forma satisfactoria en su postoperatorio, en espera de la resolucin total de su patologa. (Figura 14)

 

Figura 13: Paciente en el postoperatorio inmediato por queratoplastia. Fuente: Dr. Ignacio Ceballos, CIVE. Ao: 2018.

 

 

Figura 14: Paciente en su doceavo da de postoperatorio por queratoplastia. Fuente: Dr. Ignacio Ceballos, CIVE. Ao: 2018.

 

El presente es un caso tpico de queratitis, con toda la sintomatologa y por lo tanto era viable su diagnstico clnico e histopatolgico. Llam la atencin que la paciente no mejoraba su sintomatologa con la medicacin respectiva, necesitando rotacin constante de medicamentos. Solo el estudio histopatolgico de la lesin logro determinar su etiologa. Entre sus antecedentes se encontraba un trauma directo con la rama de un rbol durante un ejercicio militar, lo cual se correlaciona directo con la infeccin mictica, que se relaciona con trabajadores en el campo, generalmente hombres jvenes y/o cabezas de familias dedicados a la agricultura como los que mayormente presentan queratitis micticas. (7) El tratamiento recibido en este caso fue oportuno, ha favorecido el control de la patologa, evitando la prdida total del globo ocular, permitiendo al paciente la opcin de ser sometido a una queratoplastia, dndole la opcin de devolverle su visin, y continuando con su vida militar normal, lo cual es el objetivo de la intervencin profesional. (9) El tratamiento final es la queratoplastia, la cual tiene sus condiciones, tasas de xito y complicaciones de acuerdo a cada caso clnico particular, debiendo pasar aos para dejar de pensar en un posible rechazo del rgano trasplantado. (9,10) En el pas existe subregistro de esta condicin, ya sea por el abandono de tratamientos sobre todo en regiones rurales o alejadas del pas, o falta de seguimiento de los mdicos generales, de ah la importancia de alertar a la sociedad sobre este denominado enemigo silencioso o epidemia silente. (3) En el rea urbana suelen verse ms casos resueltos, por la aplicacin de programas de medicina ocupacional, sobre todo en empresas legalizadas, con niveles altos de cumplimiento de estndares de calidad, lo cual disminuye riesgos de accidentes laborales y complicaciones mdicas.

Entre los factores de riesgo que condicionan la evolucin no favorable de una queratitis, se encuentran el econmico y el cultural, los cuales a nuestro criterio son los determinantes en la evolucin, puesto que es imperativo el control mdico cada 48 horas, o diario. Esto desanima a los pacientes, quienes siendo cabeza de familia tienen ausencia laboral por su seguimiento, lo cual merma sus ingresos, decidiendo muchas veces abandonar el tratamiento, resignando su visin. (2,7)

Conclusiones

 

1. La presente es una patologa de tratamiento largo, evolucin tortuosa, cuya resolucin quirrgica (trasplante) tiene evolucin incierta y pronstico reservado.

2. El diagnstico precoz permite disminuir los porcentajes de prdida ocular, instaurar rpidamente el esquema teraputico y preparar el posterior trasplante.

3. Mientras ms cerca de la pupila est la lesin corneal, mayor implicacin de la visin, mayor responsabilidad al paciente en el tratamiento y cuidados; mientras ms alejada de la pupila, menos controles mdicos, ms probabilidad de lesiones residuales (como el leucoma), y con secuelas en la visin a largo plazo.

 

Mayor promocin de la patologa en zonas rurales por el personal sanitario rural, a nivel empresarial con campaas promocin del uso de prendas de proteccin, especialmente gafas. Revisin de literatura mdica continua en Centros de Salud de Primer Nivel de atencin, a fin de favorecer una referencia precoz al mdico especialista. A nivel administrativo, se deben actualizar estrictamente los datos de incidencia nacional de esta patologa.

 

Referencias bibliogrficas

1.- Villa C., Santodomingo J. La Crnea. Parte I. Estructura, funcin y anatoma microscpica. Gaceta ptica: rgano Oficial del Colegio Nacional de pticos- Optometristas de Espaa, ISSN 0210-5284, N. 454. pp. 14-18. 2010.

2.- Barrera B. y Cols. Algunas Consideraciones Actuales Sobre las lceras Corneales. Revista MEDISON 2012. Vol. 16. N 11. pp. 1773-1783. 2012.

3.- Lagos L., Ziga S. lcera Corneal: Etiologa y Teraputica. Revista Mdica De Los Postgrados De Medicina UNAH Vol. 9. N2. Mayo-Agosto 2006. pp: 249- 254. 2006.

4.- Dra. Castelln, J., Evolucin al tratamiento de las lceras corneales en pacientes hospitalizados en el CENAO, 2004, Managua, Nicaragua

5.- Iras R. Factores de riesgo asociados a lceras corneales en pacientes ingresados al Centro Nacional de Oftalmologa en el perodo de enero 2014 a enero del 2015. Universidad Nacional Autnoma De Nicaragua. Marzo 2016.

6.- Laspina F. y Cols. lcera de Crnea bacteriana: Agentes Etiolgicos, sensibilidad antimicrobiana y tratamiento instituido. Mem. Inst. Cien. Sal. Vol.7. N1. 2009.

7.- Salim R., Rumco R. Especies de FUSARIUM como agentes de Queratitis Micticas en adultos en Tucumn-Argentina. Boletn Micolgico. Vol. 23. pp: 2733. 2008.

8.- Prez Z. y Cols. Caracterizacin Clnico-Epidemiolgica y Microbiolgica en lceras Corneales Bacterianas y Micticas. Revista Cubana de Oftalmologa. Vol. 29. N 3. pp. 465-473. 2016.

9.-Hawa Montiel H. Trasplante de Crnea, criterio clnico quirrgico. Revista de Investigacin Clnica. Vol. 57. N 2. pp. 358-367. Marzo-Abril 2005. Mxico.

10.- Garralda y Cols. Trasplante de Crnea. An. Sist. Sanit. Navar. Vol. 29, N2. pp. 163-

173. 2006. Espaa.



[1] Teniente de Navo-Mdico. Armada del Ecuador. Mdico del Centro de Salud A BIMEDU. Guayaquil- Ecuador

[2] Mdico Residente. Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Guayaquil-Ecuador.

[3] Cirujano Oftalmlogo. Mdico Especialista Tratante, Clnica CIVE, Samborondn-Ecuador.

[4] Mdico General. Guayaquil-Ecuador

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