Bronconeumona severa por Staphylococcus aureus: a propsito de un caso.

Severe bronchopneumonia due to Staphylococcus aureus: a case report.

 

Dra.M Anabel Capote Barreras[1]

anabel9512@nauta.cu

Roberto Carlos Barletta Faras[2]

Dra.M Liliam Chamizo Marques[3]

liliamchamizo@gmail.com

Fecha de recibo: septiembre 2019, Fecha de aceptacin: octubre 2019

RESUMEN

La bronconeumona por Staphylococcus aureus es una patologa infrecuente y grave, especialmente si se trata de un germen multirresistente. Este microorganismo suele afectar frecuentemente la piel y los tejidos blandos por lo que difcilmente se asla en otros tejidos. En abril del 2017 se present en el Hospital Provincial de Cienfuegos un paciente con una bronconeumona grave estafiloccica. El presente trabajo tiene como objetivo describir el manejo clnico de la bronconeumona severa estafiloccica a partir del estudio de un caso. Se concluy que es una entidad infrecuente, con rpida evolucin y mal pronstico.

 

 

Palabras Clave: Bronconeumona, Staphylococcus aureus, multirresistente, infrecuente, grave.


 

 

ABSTRACT

Staphylococcic bronchopneumonia is an inusual and severe disease, specially in its multirresistent clinical presentation. This microorganism can be easily found on skin and soft tissues but hardly isolated in other tissues. On April of 2017 a male patient was diagnosed with Staphylococcic bronchopneumonia in Cienfuegos main Hospital. This research has as its main objective to describe the management of the disease beginning with the introduction of a particular case. So it was concluded that this pathology is unfrequent, acute and extremely severe.

Key words: Staphylococcic bronchopneumonia, severe, multirresistent, unfrequent.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Introduccin

En los ltimos aos la humanidad ha vivido un notable incremento de las infecciones por grmenes multirresistentes, a tal punto que la Organizacin Mundial de la Salud ha designado dicha problemtica como uno de los tres grandes retos que enfrenta la salud mundial. (1)

 

Los miembros del gnero Staphylococcus son cocos grampositivos de 0,5 a 1μm de dimetro, dispuestos en racimos, inmviles, no esporulados, catalasa positiva y generalmente producen una microcpsula de naturaleza polisacrida. Se reconocen actualmente 35 especies y 17 subespecies diferentes, muchas de ellas forman parte de la flora microbiana de la piel en humanos y otras de la flora de otros mamferos y aves. Staphylococcus aureus, el patgeno humano ms importante del gnero, produce infecciones de piel y tejidos blandos, infecciones invasoras y cuadros txicos. El resto de especies, conocidas como estafilococos coagulasa negativos, actan sobre todo como patgenos oportunistas en pacientes hospitalizados. (2)

El Staphylococcus aureus fue descrito por primera vez en el ao 1880, concretamente en la ciudad escocesa de Aberdeen, por el cirujano Alexander Ogston en el pus que drenaba un absceso infectado. Su nombre deriva del griego staphyl (en racimo de uvas), debido a la morfologa que adoptan las clulas de Staphylococcus en las tinciones que se realizan a partir de cultivos en medios de agar. (3)

En 1941, las infecciones estafiloccicas eran erradicadas por penicilina. Un poco ms tarde, en 1945, Sprink Ferris report una cepa de S. aureus resistente a la penicilina que, por la accin de una β-lactamasa, la destrua. (3)

A fines de los aos 80, emergieron en Australia los primeros aislamientos de S. aureus resistentes a meticilina en la comunidad, con un perfil de susceptibilidad distinto al observado en cepas de origen nosocomial. Una situacin similar vivi

 

Japn en 2003 y en EE. UU. a fines de los 90, definindose como Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad (SARM-AC) .(4)

S. aureus es un patgeno oportunista que forma parte de la microflora humana, pudiendo estar colonizada por esta bacteria entre el 30% y el 50% de la poblacin, siendo la localizacin ms frecuente la colonizacin nasal. El principal reservorio de S. aureus lo constituye el hombre enfermo o portador. La frecuencia de colonizacin es ms frecuente en el medio hospitalario, especialmente en pacientes sometidos a hemodilisis, diabticos tipo I, pacientes con lesiones cutneas, sujetos infectados por el VIH y en adictos a drogas por va parenteral (ADVP). (5,6)

 

La infeccin por S. aureus se produce tras lesiones cutneas, traumticas o quirrgicas que favorecen la penetracin del microorganismo desde la piel hasta los tejidos profundos. Estos procesos infecciosos varan desde el Sndrome del Shock Txico, el Sndrome de la Piel Escaldada estafilocccica, abscesos cutneos, celulitis, foliculitis hasta cuadros graves de neumona, meningitis, endocarditis, pericarditis, entre otras. (5-7)

 

La neumona estafiloccica es un cuadro infrecuente pero grave, se puede producir por aspiracin de secreciones orales o por diseminacin hematgena. Esta ltima se produce generalmente a partir de una endocarditis derecha, de una tromboflebitis sptica o de una infeccin de cable de marcapasos. La neumona por aspiracin de adquisicin comunitaria se produce como complicacin de cuadros vricos, mientras que la nosocomial es ms frecuente en pacientes sometidos a ventilacin mecnica. La complicacin ms frecuente de la neumona es el empiema. (2, 8)

 

En la actualidad la existencia de cepas de SARM sigue siendo un reto para la teraputica. Se han descrito varios mecanismos que le confieren resistencias a dichas cepas de Staphylococcus aureus: la resistencia mediada por β-lactamasas, el fenmeno de tolerancia, la modificacin del sitio de accin, la presencia de bombas eflujo y la presencia del gen mecA. (2, 9, 10)

 

En Espaa los ltimos trabajos del Grupo de Estudio de Estafilococos reflejan un aumento de SARM de probable origen comunitario que vara desde el 5% en el ao 1986 al 17,8% en el 2002; la mayora de los datos disponibles proceden de estudios hospitalarios, que informan tasas muy variables sobre los casos de SARM. (2)

 

Los brotes causados por SARM asociado a la comunidad no slo afectan a poblaciones relativamente cerradas, como crceles, cuarteles, guarderas, sino que tambin es causante de brotes en equipos de atletas, sobre todo en deportes donde se produce un contacto directo de piel entre los deportistas. Tambin se han publicado datos que afirman un aumento de la colonizacin por SARM entre miembros de poblaciones cerradas como son las comunidades de los aborgenes de Australia y los indios de Amrica. Esta alta tasa de SARM-AC puede estar asociada con factores de riesgo difundidos en la comunidad como son el aumento de las infecciones de piel, el hacinamiento y el uso de antibiticos de amplio espectro. (2)

 

Las cifras de prevalencia se comportan de manera muy variable cuando se comparan de un pas a otro: en los pases asiticos (Corea del Sur, Vietnam o Taiwn), superan el 60 %; en el norte de Europa (Noruega, Suecia, Dinamarca y Holanda) son muy bajas (< 1 %); y en Espaa superan el 43,1 %. (11)

 

En Cuba, particularmente en centros hospitalarios de la capital, se ha reportado en los ltimos aos una incidencia creciente de afecciones producidas por este microorganismo, con cifras que varan entre un 60 y 70 %. (12)

 

Acerca del comportamiento de la infeccin por SARM en Cienfuegos, en un estudio realizado en el Hospital Dr. Gustavo Alderegua Lima en el ao 2010 utilizando el mtodo Oxacillin Salt-Agar Screening-Platese se detect SARM en el 14% de los aislamientos, mientras que en un estudio realizado en la misma institucin de salud en el ao 2014 de un total de 142 muestras analizadas, se aisl SARM en un 55.0 % de ellas, lo que confirma un aumento de la incidencia de dicho microorganismo no solo a nivel mundial sino tambin en nuestro pas y en nuestra provincia. (13)

 

 

 

OBJETIVO

Describir el manejo clnico de la bronconeumona severa estafiloccica a partir de un caso.


 

 

 

Desarrollo

PRESENTACIN DEL CASO.

Paciente de 39 aos de edad, blanco, masculino, de procedencia rural, con Antecedentes Patolgicos Personales de Hipertensin Arterial con tratamiento regular con Atenolol tableta cada 12 horas e Hidroclorotiazida 1 tableta al da; adems padece de Gota con tratamiento regular con Colchichina, sin precisar tiempo de evolucin de dichas enfermedades.

 

Acude al hospital refiriendo como problema principal imposibilidad para movilizar los miembros inferiores. Refiere que todo comenz tres das antes, luego de haber realizado un esfuerzo fsico, en este caso, levantar un gran peso sobre la espalda, luego de lo cual comenz a presentar dolor lumbar que fue incrementando de intensidad gradualmente hasta que la noche antes de acudir al hospital present, adems, dolor punzante que tomaba hasta los dedos de los pies e imposibilidad para mover ambos miembros inferiores; refiri tambin falta de aire.

 

Al Examen Fsico del ingreso presentaba como datos positivos: una polipnea superficial con una frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minuto; dolor a la palpacin en la musculatura dorsal, adems, parapleja de miembros inferiores, arreflexia cutneo-plantar, aquileana y rotuliana, hipoestesia hasta la regin de L3 y toma del esfnter vesical. Se encontraba consciente, orientado, normotenso, normocrdico y afebril.

 

Se realiza en Cuerpo de Guardia del Hospital Provincial un Rayos-X simple de columna lumbar de vista anteroposterior y lateral en el cual no se constata alteraciones.

 

Teniendo en cuenta todo lo anterior se decide su ingreso en el servicio de Neurociruga con una Impresin Diagnstica de Traumatismo raquimedular y se impone tratamiento en sala con Metilprednisolona y Manitol al 20 % teniendo en cuenta dicho diagnstico.

Durante su primer da de evolucin en sala, a las pocas horas de haber ingresado comienza a presentar movimientos involuntarios del brazo derecho, tendencia a la somnolencia, hipertensin (140/90 mmHg), distensin abdominal, fiebre de 38,5C y tiene una convulsin, la cual se trata con Fenitona. Luego de precisar dichos hallazgos se traslada para realizar una tomografa axial computarizada (TAC) de la columna dorsolumbar buscando lesiones seas medulares, sin embargo en la TAC solo se detectan lesiones pulmonares de aspecto inflamatorio y derrame pleural bilateral, que no pueden ser bien precisadas pues inicialmente el objetivo de la TAC no era obtener imgenes pulmonares. Al ser trasladado nuevamente a la sala se constata que haba evolucionado rpidamente a un estado con deterioro de la conciencia y distrs respiratorio por lo que se haca evidente la necesidad de ventilacin mecnica y por lo tanto traslado a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ahora con un diagnstico de shock medular.

 

Se recibe en la UCI Polivalente alrededor de las 19 horas con fiebre, hipotenso, hiperventilando y con ruidos hidroareos ausentes, por lo que se decide entubar y acoplar a ventilador mecnico, sedar con Midazolam, administrar drogas vasoactivas (Norepinefrina), iniciar tratamiento con antimicrobianos (Cefotaxima) y aplicar medidas descompresivas. Se haban realizado complementarios donde se observaba leucocitosis (ms de 20 x 109 mm3) a predominio de segmentados (90%), Hemoglobina 102 g/L y un Ultrasonido Abdominal que informaba hgado graso, litiasis en vas biliares, estmago dilatado con contenido lquido y derrame pleural bilateral de pequea cuanta en pleura derecha y de mediana cuanta en la izquierda.

 

A las 23 horas del mismo da se le realiza Rayos X simple de trax de vista anteroposterior, en el cual se encuentran lesiones de aspecto inflamatorio en ambos campos pulmonares, con aspecto de moteado difuso, compatibles con bronconeumona de posible etiologa bacteriana; por lo anterior se decide disminuir dosis de Metilprednisolona. Adems estaba presentando fiebre mantenida que iba en ascenso e hipotensin marcada a pesar de uso de drogas vasoactivas por lo que indican otras dos drogas (triple apoyo vasoactivo con Dopamina y Dobutamina) y cambiar antibioterapia pon Meropenem y Metronidazol. A las 23:55 horas se le realiza puncin lumbar para estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR).

 

A las 4 am del da siguiente la diuresis se hace escasa y se constatan cifras elevadas de creatinina (323 mmol/l) por lo que se plantea una probable insuficiencia renal aguda prerrenal en el curso de shock sptico. Adems se constata la aparicin de lesiones en la piel redondeadas a predominio en tronco y miembros inferiores de color rojo y bordes eritematosos por lo que se plantea una posible reaccin medicamentosa o la presencia de una enfermedad por Staphilococcus aureus.

 

A las 9 am las lesiones en piel antes descritas se hicieron ms evidentes, con centro blanco amarillento y se encontraban ms diseminadas. No presentaba fiebre y la diuresis continuaba escasa. Se decide agregar a la terapia antimicrobiana Vancomicina a dosis renal.

 

A las 13 horas luego de haber vuelto a entrevistar a los familiares en bsqueda de datos adicionales que puedan ayudar con el caso, pues los nuevos hallazgos no parecan corresponderse con el diagnstico inicial, se recoge el dato de que el paciente presentaba un fornculo en la parte superior de la espalda, que se encontraba enrojecido y con punto amarillo en el centro. Para estos momentos el paciente presentaba fiebre mantenida de 40C, hipotensin severa y taquicardia. Se recibe informe de LCR en el cual se constata: color amarillo-transparente, pandy positivo, con predominio linfocitario.

 

A las 16 horas se recibe resultado de hemogasometria arterial la cual constat: pH- 7.23; PCO2- 53.6 mmHg; PO2- 64 mmHg; HCO3- 21.9 mmol/l. Se precisa Acidosis Respiratoria y se procede a corregirla con ajuste ventilatorio.

Durante las horas siguientes continu presentando fiebre que nunca estuvo por debajo de los 40C, taquicardia y estados en los que alternaba la hipotensin e hipertensin.

 

As se comport todo hasta que alrededor de las 9 am del da siguiente (tercer da desde el ingreso) entr en parada cardiorrespiratoria en ritmo de asistolia. Fue reanimado durante aproximadamente 30 minutos y se administran durante la parada epinefrina y bicarbonato de sodio sin respuesta.

 

Se declara fallecido, donde se seala la causa directa de la muerte como Shock sptico secundario a Bronconeumona Bacteriana Grave a germen no precisado.

 

Se realiza necropsia la cual arroj las siguientes conclusiones:

Causa directa de muerte (CDM): Bronconeumona bacteriana bilateral severa con pleuritis aguda fibrinosa asociada. Se aisl Staphylococcus aureus.

 

Otros diagnsticos: hipertrofia del ventrculo izquierdo, coronarioesclerosis leve, cardioangioesclerosis moderada, dao ateroesclertico en vlvula mitral, ateromatosis severa de aorta y sus ramas, nefroangioesclerosis arterial y arteriolar, gastritis y duodenitis crnica moderada, quistes renales corticales bilaterales, pielonefritis crnica bilateral, esplenitis aguda reactiva, hialinosis esplnica, congestin aguda heptica, esteatosis heptica moderada, hgado de stasis pasivo crnico, congestin visceral generalizada y antracosis.

 

DISCUSIN DEL CASO

Se trata de un caso atpico pues las manifestaciones de este paciente al ingreso y el antecedente de haber levantado una carga pesada sobre la espalda no permitieron que el diagnstico fuera inicialmente acertado.

 

El diagnstico de trauma medular pareca corresponderse con las manifestaciones presentadas al inicio del cuadro, sin embargo la respuesta al tratamiento no fue adecuada a pesar de haber sido el correcto (tratamiento con esteroides) para dicho diagnstico.

 

Mientras tanto el paciente evolucionaba rpidamente hacia la gravedad y el estado de shock, presentando cada vez ms signos de mal pronstico y una respuesta poco consecuente al tratamiento impuesto a medida que iba avanzando el tiempo, algo no esperado tratndose de un paciente joven. Adems de la aparicin paulatina de nuevos hallazgos (fiebre alta mantenida que no ceda a pesar de medidas antitrmicas y antipirticos, lesiones en la piel difusas eritematosas luego de la administracin de antimicrobianos) que cada vez se alejaban ms del diagnstico planteado al inicio.

 

Uno de los hallazgos clnicos ms importantes durante el ingreso de este paciente fue la presencia del fornculo en la regin superior de la espalda, que hubiese hecho sospechar de una sepsis por Staphylococcus aureus ms tempranamente, pero fue encontrado tardamente y luego de haberse manejado varios posibles diagnsticos con este paciente, no obstante la evolucin de este paciente fue hacia la gravedad y la muerte fue rpida e imprevista, lo que hace pensar que en este caso se trataba de un germen multirresistente ya que independientemente de la sospecha diagnstica con la que se estaba trabajando fue tratado con antibiticos que en su espectro comprenden al Staphylococcus aureus, dganse Meropenem y Vancomicina.

 

Se le realizaron durante el ingreso adems mltiples exmenes complementarios incluidos qumica sangunea (hemograma, leucograma, creatinina, glicemia y otros), estudios imagenolgicos (ultrasonido, TAC y rayos X), estudios del lquido cefalorraqudeo (a partir de puncin lumbar) y microbiolgicos (hemocultivo cuyo resultado no fue recibido sino hasta despus del fallecimiento), sin embargo, el diagnstico definitivo de este paciente solo pudo ser realizado durante la necropsia, donde fue finalmente aislado el germen causante de esta grave patologa: Bronconeumona bacteriana bilateral severa por Staphylococcus aureus.


 

 

 

Conclusiones

1. La bronconeumona estafiloccica es una patologa muy grave, infrecuente y de rpida evolucin.

 

2. El diagnstico de esta enfermedad requiere tener en cuenta componentes clnicos, imagenolgicos y microbiolgicos.

 

3. El tratamiento oportuno es la clave para mejorar el pronstico de los pacientes que sufren de bronconeumona severa por Staphylococcus aureus.


 

 

 

 

Referencias bibliogrficas

1- Rodrguez RD, Bustillo DE, Caicedo DC, Cadena DC, Castellanos C. Acinetobacter baumannii: patgeno multirresistente emergente. MD.UIS. 2016; 29(2):113-35. Disponible en: http://revistas.uis.edu.co/index.php/revistamedicasuis/article/view/5759/5891

2- Borraz Ords C. Epidemiologa de la resistencia a meticilina en cepas de Staphylococcus aureus aisladas en Hospitales espaoles. Tesis Doctoral. Universidad de Barcelona, Espaa [Internet]. Mayo de 2006 [citado 1 de Mayo de 2017]; [aprox. 1-189 p.]. Disponible en: www.tdx.cat/handle/10803/2513

3- Van J, Mowery J, Piraino M, Nava R, Kohn C, Hoet A. Molecular epidemiology of environmental MRSA at an equine teaching hospital: introduction, circulation and maintenance. Vet Res. Veterinary Research 2014;45(1):31. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24641543

4- Snchez Lerma L, Pavas Escobar NM, Rojas Gulloso A, Prez Gutirrez N . Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad en pacientes de Villavicencio, Colombia. Rev Cubana Med Trop [Internet]. 2016 [citado 1 de Mayo de 2017]; 68(1):[aprox. 1-6 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-07602016000100004

5- Rodrguez Tamayon EA, Jimnez Quiceno JN . Factores relacionados con la colonizacin por Staphylococcus aureus. Iatreia [Internet]. Jan./Mar. 2015 [citado 1 de Mayo de 2017]; 28(1):[aprox. 1-6 p.]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-07932015000100008

6- Garza-Velasco R, Ziga-Rangel O, Perea-Meja LM. La importancia clnica actual de Staphylococcus aureus en el ambiente intrahospitalario. Educ. qum [Internet]. 2013 [citado 1 de mayo de 2017]; 24(1):[aprox. 1-8 p.]. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0187-893X2013000100002

7- Toribio MS, Fernndez JG. Staphylococcus aureus resistente a meticilina: una emergencia sanitaria en medicina humana y una alerta para la ciencia veterinaria. Revista Ciencias Veterinarias [Internet]. 2013 [citado 1 de Mayo de 2017]; 15(1):[aprox. 83-96 p.]. Disponible en: www.biblioteca.unlpam.edu.ar/pubpdf/revet/v15n1a07toribio.pdf

8- Infectious Diseases Society of America. IDSA Announces First Guidelines for Treatment of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Infections [Internet]. Arlington: IDSA; 2011. [ citado 1 de Mayo 2017 ] Disponible en: http://www.idsociety.org/IDSA_Guidelines_for_Treatment_of_MRSA_Infections/

9- Martins A, Riboli D, Pereira V, Ribeiro M. Molecular characterization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from a Brazilian university hospital. Braz J Infect Dis. 2014;18(3):331-5. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24389283

10- Predari SC. La nickingenzyme de Staphylococcus aureus, un blanco de accin muy promisorio. Medicina [revista en Internet]. 2013 [citado 1 de Mayo 2017] ; 73 (4): [aprox. 6p]. Disponible en: http://www.medicinabuenosaires.com/revistas/vol73-13/4/376-378-MED4-6069EDIT_predariA.pdf-.

11- Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) [Internet]. Madrid: FPES; 2015. Disponible en: http://www.sepsis-one.org/32-uncategorised/166- staphylococcus-aureus-resistente-a-meticilina-sar m.html.

12- Gonzlez M. Resistencia antimicrobiana, una amenaza mundial. Revista Cubana de Pediatra [revista en Internet]. 2013 [ citado 1 de Mayo 2107 ] ; 85(4): [aprox.4p]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol85_4_13/ped01413.htm.

13- Martnez-Oquendo A, Montes-de-Oca-Rivero M, Alemay-Co J, Marrero-Silva I, Reyna-Reyes R, Cedeo-Morales R. Resistencia antimicrobiana del Staphylococcus aureus resistente a meticilina en el Hospital Dr. Gustavo Alderegua Lima. Medisur [revista en Internet]. 2017 [citado 2017 May 10]; 15(2): [aprox. 6 p.]. Disponible en: http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/3321

 

 

 



[1] Universidad de Ciencias Mdicas en Cienfuegos

[2] Universidad de Ciencias Mdicas en Cienfuegos

[3] Policlnico Hospital Miguel Alipio Len

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.


SÍGUENOS:


Dirección: Urdesa Central, Guayacanes 520 y la 5ta. Guayaquil - Ecuador | PBX ADMISIONES: (593) 4 6052450 PBX: (593) 4 6020400

Copyright © 2017 Universidad Tecnológica Empresarial de Guayaquil. Todos los Derechos Reservados.